As doenças graves são acontecimentos ameaçadores e geralmente ambíguos (pela sua origem, desenvolvimento, tratamento, etc.), pelo que os pacientes terão de se basear em avaliações e interpretações subjectivas acerca da sua condição que, por sua vez, irão influenciar as respostas comportamentais e emocionais. Quando um paciente é diagnosticado com uma doença grave, como por exemplo cancro, ele irá estar mais sensível às alterações corporais e, guiado pela sua preocupação, observará o seu corpo à procura de novos sintomas, como é o caso da dor. Neste estado de constante vigilância da estimulação nociva e de preocupação, o limiar de tolerância à dor, por parte do paciente, será menor. Deste modo, podemos considerar a dor como um fenómeno subjectivo, cuja intensidade irá ser determinada por factores como, experiências anteriores, capacidade para compreender as causas e consequências da dor, assim como variáveis psicológicas, para além da estimulação sensorial (Quadro 2).
Melzack e Wall propuseram a teoria do portão, para a compreensão do fenómeno da dor, no qual salientam a importância dos factores psicológicos. Segundo estes autores a dor resulta da interacção entre componentes sensório-descriminativos (capacidade das vias da dor transmitirem informação temporal e espacial acerca de um estímulo nocivo), motivacional-afectivos (substrato de densas interconexões entre o sistema límbico e os sistemas moduladores da dor no cérebro) e cognitivo-avaliativos (torna-se aparente clinicamente pelas mudanças na dor que ocorrem quando o seu significado é alterado).
O “portão” estaria situado nos cornos dorsais da coluna vertebral que facilita ou inibe o fluxo de impulsos nervosos das fibras periféricas para o sistema nervoso central. Quando a quantidade de informação que passa através do portão excede um nível crítico, as áreas responsáveis pela experiência e resposta à dor são activadas. Pela acção do sistema nervoso central, o input somático vai ser modulado por factores cognitivos, afectivos e comportamentais, antes da dor ser percepcionada. Desta forma os factores psicológicos podem exacerbar (p.e. ansiedade) ou diminuir (p.e. capacidade de distracção) a experiência da dor.
A literatura demonstra que, enquanto a dor aguda se associa com estados de ansiedade, a dor crónica se relaciona com a depressão, provavelmente devido aos sentimentos de falta de controlo em relação à dor e ao desamparo aprendido. Por sua vez, os estados de depressão ou ansiedade podem exacerbar a dor experienciada, através dos mecanismos acima referidos.
É também de referir que nos pacientes em estado terminal, a dor pode ser exacerbada pelas dúvidas ou medos associados com a morte e o morrer. O aumento da intensidade da dor, por seu lado, desmoraliza ainda mais o paciente e a família que sentem que falharam nos seus cuidados.
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