terça-feira, 7 de dezembro de 2010

Quando tudo deixa de fazer sentido…


…entregamo-nos à dor. Ansiamos que termine tudo. Ansiamos que termine a vida e oramos, sem saber bem a quê ou a quem, que tudo mude, ou que simplesmente deixe de interessar.


Quando tudo deixa de ser desejado, quando tudo nos é indiferente, se estamos ou deixamos de estar, quando o amanhã não nos reserva nada de bom, pensamos… QUERO MORRER!


Dificilmente deixamos de ter empatia com este tipo de sofrimento, pois de uma maneira ou de outra, em certos momentos da nossa vida pensamos o mesmo. Diferente é quando a nossa vida está já a terminar, resultado de alguma doença implacável. Aí a primeira coisa que nos vem à cabeça é: “já está a morrer por isso aproveita a vida!”


Palavras fáceis de dizer, mas que tantas vezes parecem não fazer eco, nem nas nossas mentes, nem nas dos demais. Como poderemos nós saber o que outro sente realmente? Como poderemos nós demonstrar que a vida merece ser vivida? Que sabemos nós do sofrimento “puro e duro” destes doentes? Aquilo que poderemos meramente ansiar são vislumbres de dor… vislumbres estes que o doente pode optar não nos mostrar… protegem-nos. Protegem-se!


Que sentido afinal para uma vida tão diferente daquela desejada? Com a guilhotina pendente sobre o pescoço, como poderemos encontrar sentido nos pequenos momentos? Não basta apenas desejar ser feliz! O esforço necessário para qualquer mudança poderá ser tão grande que um pequeno corpo com a alma amachucada poderá não ser capaz de realizar.


Que fazer? Deixa-te ir. Deixa-te levar pelo tempo e pelo sonho para a Terra do Nunca onde jamais seremos mortais!

sexta-feira, 15 de outubro de 2010

Sondagem: As pessoas têm conhecimento sobre o que são cuidados paliativos?


Surpreendentemente, ou talvez não, os resultados da sondagem demonstram que as pessoas, hoje em dia, ainda não têm conhecimento sobre o que são cuidados paliativos.


Assim, poderemos inquirir-nos sobre os factores por detrás desta realidade. Assistimos cada vez mais a reportagens na TV acerca de doentes em fase terminal (maioritariamente oncológicos e neurológicos), sobretudo no que diz respeito à eutanásia e suicídio assistido. Ainda esta semana, na passada segunda feira, tal ocorreu.


Será que o debate social acerca deste tema está a ser enviesado? Falamos nas soluções mais drásticas, tal como a eutanásia, mas pouco se fala acerca do tipo de cuidados que pode evitar que esta questão se coloque – os cuidados paliativos.


A RNCC está a funcionar. Onde estão os cuidados paliativos? Existem de facto vários profissionais de saúde a trabalhar nesta área, e várias equipas em início de funcionamento. No entanto, a população continua sem saber se pode ou não dispor deste recurso, ou então para que serve. Muitas pessoas morrem no Hospital, ou em casa, sem apoio, simplesmente por falta de conhecimento da existência destas equipas, ou de profissionais, que prestem acções paliativas.
Como foi dito em outro local: Todos fazem, todos sabem… mas não se vê nada.

quinta-feira, 9 de setembro de 2010

“Isto é mesmo uma questão de vida ou de morte:” Preocupações Existenciais no Doente Oncológico


Paulo Simões, 2008, Dissertação de Mestrado em Cuidados Paliativos



O estudo elaborado por este autor visava identificar as preocupações de âmbito existencial que surgiam em doentes em fase avançada da doença, neste caso oncológica.


Os resultados permitiram verificar que, as preocupações existenciais surgiram na totalidade da amostra (22 pessoas, das quais 5 do sexo masculino), emergindo de forma mais intensa na fase da doença, sendo uma das principais fontes de sofrimento dos doentes. Essas preocupações relacionam-se com os seguintes temas:




  • Interrogações sobre o sentido da própria vida e da vida em geral;



  • Consciência da inevitabilidade da morte;



  • Medo da morte e desejo de continuar a viver;



  • Necessidade de posse de uma vida livre, que implica necessariamente responsabilidade;



  • Dicotomia entre a necessidade de proximidade/pertença e de isolamento perante a separação do mundo e das pessoas significativas.


O autor verificou também que o bem-estar existencial tem um efeito protector perante o desespero em fim de vida e, que os conflitos identificados necessitam de ser trabalhados pela equipa de cuidados paliativos, de modo a serem evitados comportamentos disfuncionais ou desajustados e uma vida desprovida de sentido.

quarta-feira, 25 de agosto de 2010

Necessidades dos doentes paliativos - sondagem


Embora em número limitado, os participantes da sondagem de Julho (80%) afirmaram que as necessidades dos doentes paliativos não estão a ser satisfeitas.

Isto levanta-nos algumas questões:
Que necessidades são essas?
Esta avaliação que fazemos centra-se nas necessidades que nós julgamos que os doentes têm ou, centra-se nas necessidades reais e assim descritas pelos doentes?
Porque motivo não estão estas necessidades satisfeitas?

Vivemos um pouco no reino do faz de conta e do “nós também fazemos”, embora na prática nada se realize. Já a Dra. Isabel Neto, na mensagem de abertura da página da Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos, salienta que desde 2006 que o Ministério da Saúde considera a área dos cuidados paliativos como sendo prioritária, embora as acções concretas e bem fundamentadas para a concretização da aplicação do Plano Nacional de Saúde nesta área sejam poucas ou nenhumas.

Está implementada a Rede Nacional de Cuidados Continuados. Então onde estão os cuidados e os profissionais de saúde com formação específica e motivação para ajudarem os doentes paliativos numa das fases mais vulneráveis das suas vidas? Não é com beijinhos e abraços que se resolvem os problemas!

De uma vez por todas que sejam dadas as condições necessárias àqueles profissionais de saúde que de facto querem trabalhar nesta área para que o possam fazer!!!

quarta-feira, 14 de julho de 2010

Há sempre tempo...


Barreiras a um eficaz controlo da dor


Relacionadas com os profissionais de saúde


o Ausência de conhecimento acerca dos procedimentos para o controlo da dor;

o Confusão entre tolerância e dependência;


o Incapacidade de reconhecer a multi-dimensionalidade da dor.


Relacionadas com os doentes e suas famílias


o Medos relacionados com a toma de opióides;


o Esconder sintomas devido ao estoicismo;


o Medo de que o opióide lhe possa encurtar a vida;


Relacionadas com o sistema de saúde


o Dificultar o acesso aos analgésicos, opióides e formulações opióides;


o Falta de políticas institucionais para aplicação e registo da avaliação da dor.

Ideias erradas acerca da morfina


Os opióides são fármacos de uso restrito;


O uso de opióides leva à dependência e ao abuso de substâncias;


A administração de opióides tem efeitos secundários, nomeadamente euforia e sedação que, secundariamente, podem induzir dependência;


A morfina só deve ser prescrita na eminência da morte;


Se não conseguimos identificar causa para a dor, ela não existe;


Quanto mais importância se der à dor, mais intensa se torna;


Viver sob morfina é pior do que a morte;


A prescrição de morfina em fase precoce impede tratamentos posteriores;


A morfina não alivia a dor – torna-a suportável;


A morfina é um analgésico pouco potente quando administrado por via oral;


A morfina tem efeitos adversos perigosos;


A necessidade de aumentar a dose significa dependência;


A tolerância é sinónimo de dependência;


Os opióides não devem ser associados a outros analgésicos;



Maria Fragoso (2002), Mitos da Morfina.

terça-feira, 13 de julho de 2010

A dor é uma doença!!!


Estive no passado fim de semana num curso de formação sobre dor organizado pela Fundação Grunenthal e pelo serviço de formação da ULSNA.


Assombroso! Espantosamente aterradora a diferença que existe no tatamento aos doentes com dor nas várias zonas do país e, entre países diferentes.

Ainda hoje lamento, tal como há alguns anos atrás quando comecei a descobrir esta área de conhecimento, o quão negligenciada é esta área de cuidados. É comum ouvir "isso passa", "tem que ter paciência", "é assim a vida".


Não!!! Isso não passa, não temos que ter paciência e a vida não deve ser assim!!! A Dor é o "5º sinal vital". Temos... todos e cada um de nós, que fazer valer esse direito. A maior parte dos nossos doentes com dor estão sub-medicados (ou nem medicados estão). Lá por que a causa da dor não pode ser removida (como por exemplo, em resultado de cirurgias fracassadas), não significa que a dor não possa ser aliviada.


Estamos a falar, atrevo-me a dizer, de um problema de saúde pública. Quantas pessoas não estão dependentes nas suas actividades de vida diária por causa da dor? Quantas pessoas deixaram de poder exercer a sua profissão por causa de uma dor não controlada? Quantas pessoas medicamos com antidepressivos e ansiolíticos para tratar sintomatologia psiquiátrica/psicológica quando o problema é a dor?


Até quando vamos permitir que as pessoas morram com dor? É por medo? Medo da potência dos analgésicos? Medo de morrer mais depressa? Medo de fazer ouvir a nossa voz?


Há já disponível em Portugal, hoje em dia, medicação potente e eficaz para controlar a dor. Dou exemplos: Tramadol, Morfina, Buprenorfina, Hidromorfona, Fentanil, etc.... Porquê tanto receio em prescrevê-la a doentes que dizem "eu não durmo, perdi o apetite e a vontade de estar com as pessoas por causa desta dor que me atormenta!". Há muito mais medicação do que os anti-inflamatórios e bendito paracetamol!


Também poderemos questionar o porquê de no nosso país ainda não estar disponível Metadona ou Oxicodona para o tratamento da dor.


Serão os doentes com dor filhos menores de um mesmo deus?!


"A DOR É AQUILO QUE O DOENTE DIZ SER!!"


Vânia Cunha

quinta-feira, 1 de julho de 2010

A nós o que é de direito!!!


Uma das fontes de sofrimento associadas à doença em fase avançada e/ou terminal corresponde às dificuldades económicas e sociais que doentes e seus cuidadores enfrentam. Os recursos existentes para colmatar estas necessidades não são muitos, mas o mais grave é a ausência de informação adequada e ajustada acerca dos direitos das famílias nestas situações.
Assim, passa-se a enumerar alguns dos recursos disponíveis (para mais informação ver, http://www.amara.pt/, http://195.245.197.196/apoiopessoasespeciais/index.html):

Pensão por invalidez – Prestação paga mensalmente destinada aos beneficiários do regime geral de segurança social nas situações de incapacidade (comprovada) permanente para o trabalho.


Protecção especial na invalidez - Os regimes de segurança social garantem a protecção na invalidez, em condições especiais, nos casos de paramiloidose familiar, HIV (SIDA), doença do foro oncológico, esclerose múltipla.


Subsídio Mensal Vitalício – Atribuído aos descendentes de beneficiários, maiores de 24 anos, portadores de deficiência de antureza física, orgânica, sensorial, motora ou mental, que impeça o exercício de uma actividade profissional e logo a sua subsistência.


Complemento por dependência – Consideram-se “dependentes” os pensionistas que não consigam realizar com autonomia as suas actividades de vida diária.


Subsídio de Assistência a 3ª Pessoa – Atribuído aos descendentes de beneficiários que sejam titulares do abono de família para crianças e jovens, com bonificação por deficiência ou do subsídio mensal vitalício e/ ou dependam e tenham efectiva assistência de 3ª pessoa (excepto instituições), de pelo menos 6h diárias, para assegurar as suas necessidades básicas.


Protecção na Morte:


Pensão de sobrevivência – Atribuída (se o falecido tiver recebido pelo menos 36 meses de ordenado) ao cônjuge, ex-cônjuge ou aquele que tenha vivido em união de facto com o falecido;

Subsídio por Morte – Atribuído aos familiares do falecido, referidos para a concessão da pensão de sobrevivência;


Pensão de viuvez – o regime não contributivo garante a atribuição da pensão de viuvez ao cônjuge do falecido (pensionista da pensão social);


Pensão de orfandade – o regime não contributivo atribui esta pensão a crianças e jovens até atingirem a maioridade;


Reembolso de despesas de funeral – atribuído à pessoa que prove ter pago o funeral, se não existirem familiares com direito ao subsídio por morte;


Faltas por morte.

Cuidando do Cuidador



  1. Tenho o direito de cuidar de mim.

  2. Tenho o direito de receber ajuda e participação dos familiares, nos cuidados que presto.

  3. Tenho o direito de procurar ajuda.

  4. Tenho o direito de ficar aborrecido, deprimido e triste.

  5. Tenho o direito de não deixar que os meus familiares me tentem manipular com sentimentos de culpa.

  6. Tenho o direito de receber consideração, afecto, perdão e aceitação dos meus familiares e da comunidade.

  7. Tenho o direito de me orgulhar do que faço.

  8. Tenho o direito de proteger a minha individualidade, os meus interesses pessoais e as minhas próprias necessidades.

  9. Tenho o direito de receber formação para cuidar melhor.

  10. Tenho o direito de ser feliz!


Adaptado de Márcio F. Borges, in: http://cuidandodocuidador.wordpress.com/, em 01de Julho de 2010.

Sondagem

É importante a existência de um Testamento Vital?
Sim: 100%
Não: 0%

terça-feira, 1 de junho de 2010

Testamento Vital


"Um testamento vital é um documento em que consta uma declaração antecipada de vontade, que alguém pode assinar quando se encontra numa situação de lucidez mental para que a sua vontade, então declarada, seja levada em linha de conta quando, em virtude de uma doença, já não lhe seja possível exprimir livre e conscientemente a sua vontade.


O que se assegura através destes documentos é a "morte digna", no que se refere à assistência e ao tratamento médico a que será submetido um paciente, que se encontra em condição física ou mental incurável ou irreversível, e sem expectativas de cura.


Na grande generalidade das situações, as instruções destes testamentos aplicam-se em situações terminais, quando a pessoa se encontra num estado permanente de inconsciência ou quando sofreu um dano cerebral irreversível que, além da consciência, não possibilite que a pessoa recupere a capacidade de tomar decisões e exprimir seus desejos futuros.


É então que o testamento vital estabelece que o tratamento a ser aplicado se deve limitar às medidas necessárias para manter o conforto, a lucidez e aliviar a dor (incluindo os que podem ocorrer como consequência da suspensão ou interrupção do tratamento).


A proposta apresentada no Parlamento pelo Partido Socialista defende o reforço dos direitos dos doentes à sua autodeterminação, nomeadamente no que diz respeito a aceitarem ou não as intervenções médicas, sobretudo aquelas que prolonguem desnecessariamente a vida (distanásia)."


In, http://tv1.rtp.pt/, acedido em 01 de Junho de 2010


"O testamento vital (documento com instruções sobre os tratamentos que a pessoa aceita ou recusa receber no fim da vida, caso esteja incapacitada de exprimir a sua vontade) deve ser legalizado até ao Verão, defende o presidente da Associação Portuguesa de Bioética (APB), Rui Nunes, para quem este não é o momento certo para lançar o debate sobre a eutanásia.

A prioridade é avançar com a possibilidade de a pessoa deixar expressa a vontade de não ser submetida a tratamentos fúteis ou desproporcionados que lhe prolonguem artificialmente a vida, acentua.Há mais de dois anos, a APB apresentou uma proposta de projecto de lei para a criação do testamento vital, a qual acabou por ficar na gaveta "à espera da oportunidade política e social". Agora, esta oportunidade chegou, acredita Rui Nunes, que hoje, em conferência de imprensa, vai retomar a proposta e reclamar a sua concretização até ao final da legislatura.


O caso Eluana


Ao contrário do que sucede com a eutanásia, a criação do testamento vital nem sequer é polémica, acredita o director do serviço de Bioética e Ética Médica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. "Quando a proposta foi pela primeira vez apresentada, recebemos inúmeras manifestações de apoio. O número de opositores é residual", diz Rui Nunes, que não se cansa de sublinhar que o documento com instruções antecipadas não tem nada a ver com eutanásia. "É preciso distinguir o trigo do joio. O debate da eutanásia deve ser deixado para o próximo ciclo. A sociedade portuguesa ainda não está preparada para debater esta questão. Temos que ir dando pequenos passos", justifica o especialista.


O caso da italiana Eluana Engaro é paradigmático. "Não tem nada a ver com eutanásia"; o que estava em causa era "a suspensão de um meio desproporcionado de tratamento" e um testamento vital teria "ajudado a resolver este problema em grande medida", nota.


Ao contrário do que acontece noutros países, como em Espanha (desde 2002), em Portugal ainda não existe a possibilidade de deixar instruções num documento que possa servir de orientação, caso uma pessoa esteja incapacitada. Mesmo que alguém deixe indicações a familiares, a última palavra é do médico. No testamento vital, a pessoa pode declarar, de uma forma genérica, que não quer ser submetida a tratamentos fúteis ou desproporcionados que lhe prolonguem artificialmente a vida ou explicar, de uma forma mais detalhada, por exemplo, que não quer ficar ligar a um ventilador, descreve o especialista em bioética. Em alternativa, a APB admite a possibilidade de o doente nomear um procurador que garanta que a sua vontade é respeitada no fim da vida.


Ordem de não reanimar


Quando a proposta foi apresentada há dois anos, sugeria-se que isto fosse feito através da criação de um registo nacional de directivas antecipadas de vontade, que garantia aos profissionais de saúde o direito à objecção de consciência. Com uma duração máxima de três anos, os testamentos vitais poderiam ser alterados a qualquer altura e seriam assinados na presença de um notário, de um funcionário do registo ou de três testemunhas. Outra proposta que vai hoje ser retomada pela APB é a de que os hospitais portugueses devem passar a ter um modelo estandardizado através do qual se possa redigir uma "ordem de não reanimar".


Quando a reanimação de um doente terminal é considerada desproporcionada, é eticamente adequada a emissão de uma "ordem de não reanimar". Mas, apesar de isto já se fazer em Portugal, não há ainda consenso entre os serviços e os hospitais têm práticas muito díspares. As guidelines (normas orientadoras) poderão ser criadas por via legislativa ou simplesmente ser reguladas pelo Ministério da Saúde. O objectivo é estandardizar os procedimentos."

In, http://www.publico.pt/, acedido em 01 de Junho de 2010

sexta-feira, 14 de maio de 2010

Ooooopsss!!!


Relatório de Actividades 2009: ECL de Nisa


Durante o ano de 2009 foram referenciados à ECL de Nisa 195 utentes, dos quais 61% (119) do sexo feminino. A proveniência dos utentes é maioritariamente de Portalegre com 111 utentes, segue-se Nisa com 38 utentes, Marvão com 23 utentes e Castelo de Vide com 14 utentes.


Do total de referenciações, 58 utentes não ingressaram na unidade da rede de cuidados continuados devido aos seguintes motivos: óbitos (31%), recusas da vaga (20,7%), desistências (25,9%) e outras respostas (22,4%).


Os diagnósticos mais predominantes são as fracturas do colo do fémur e os AVC (Acidentes Vasculares Cerebrais), com 44 e 78 utentes, respectivamente. Apesar da diversidade de patologias, estas são essencialmente do foro osteoarticular, cardiovascular e úlceras de pressão.


Relativamente à tipologia, os utentes que ingressaram na rede foram distribuídos maioritariamente pelas unidades de média duração e reabilitação.

sexta-feira, 30 de abril de 2010

A eutanásia deve ser permitida em Portugal?


Pelos resultados da sondagem realizada no mês de Abril, 78% das pessoas afirmaram que a eutanásia deveria ser permitida em Portugal.


Nesse sentido, colocamos nova questão: Quais serão os argumentos por detrás dessas opiniões? Porquê legalizar a eutanásia?


segunda-feira, 12 de abril de 2010

Direitos dos moribundos


(David Kessler, in The Rights of the Dying, 1997)


  • Ser tratado como um ser humano;

  • Manter a esperança, independentemente de qual for o seu foco;

  • Receber cuidados por parte daqueles que conseguem manter a esperança;

  • Expressar sentimentos e emoções acerca da morte;

  • Participar na tomada de decisões;

  • Receber cuidados por parte de pessoas compreensivas, sensíveis e com competência que tentem compreender as suas necessidades;

  • Esperar cuidados médicos contínuos, mesmo que os objectivos passem a ser os de conforto;

  • Receber respostas honestas às questões colocadas;

  • Procurar a espiritualidade;

  • Controlo da dor física;

  • Expressar sentimentos e emoções em relação à dor;

  • Direito das crianças participarem no processo de morte;

  • Direito de morrer;

  • Direito de morrer em paz e dignidade;

  • Direito a não morrer sozinho (se for esse o desejo);

  • Esperar que a santidade do corpo seja respeitada após a morte.

quarta-feira, 7 de abril de 2010

Insuficiência Renal Crónica e Cuidados Paliativos


Que doentes renais necessitam de cuidados paliativos?
Deve considerar-se a transferência dos doentes para cuidados paliativos quando estes atingem o estadio V da doença renal (filtração glomerular inferior a 15ml) e que:

  1. Recusam tratamento renal de substituição (hemodiálise ou transplantação);

  2. São aconselhados a não realizar tratamento de substituição (se os aspectos negativos associados à realização de diálise são superiores à probabilidade de sobrevivência ou aos benefícios em termos de qualidade de vida);

  3. Realizaram tratamentos de hemodiálise mas estão prestes a deixar de ter critérios para tal;

  4. Estão a realizar hemodiálise mas com mau prognóstico, muitas vezes devido a co-morbilidades (p.e. doença cardíaca).


    Quais são os critérios de selecção para ingresso em cuidados paliativos?
    A decisão acerca do início da realização de cuidados paliativos deve atender à avaliação global do doente incluindo a sua história clínica, estadio da doença renal (neste caso, prioritariamente a doentes com IRC de grau V) função cognitiva, emocional, social, qualidade de vida, valorização sintomática por parte do doente e co-morbilidades (i.e. doenças associadas). Para além destes aspectos, são critérios de selecção:
  • Ter mais de 70 anos;

  • Ter nefropatia diabética;

  • Ter cardiopatia isquémica ou insuficiência cardáiaca congestiva de grau II-III;

  • Ter arterioesclerose difusa com manifestações cerebrais, cardíacas ou periféricas;

  • Ter cirrose hepática com pelo menos um episódio prévio de descompensação edemo-ascítica ou periotonite bacteriana espontânea;

  • Ter alterações de humor, afectivas ou comportamentais;

  • Ter um tumor maligno incurável e/ou inoperável;

  • Quando por qualquer outro motivo o seu nefrologista possa prever dificuldades aquando do consentimento informado.


    Adaptado de Tejedor, A. & de las Cuevas Bou, X. (2008). Cuidado paliativo en el paciente con enfermedad renal crónica avanzado (grado 5) no susceptible de tratamiento dialítico. Nefrologia, Supl. 3, p. 129-136.

Burnout II


Na actualidade, atendendo ao ritmo de vida e às exigências do trabalho, torna-se difícil separar a vida familiar da profissional. A longo prazo os recursos esgotam-se e as pessoas ficam incapazes para trabalhar, recorrendo posteriormente à baixa por motivos de saúde.

Estes comportamentos são entendidos num quadro de burnout, sendo este um estado de exaustão física, emocional e mental que resulta do envolvimento intenso com pessoas, conduzindo a um progressivo sentimento de inadequação, fracasso e baixa realização profissional.

Para o desenvolvimento deste quadro clínico contribuem a ausência de suportes significativos e a fragmentação das relações, centração na quantidade e não na qualidade dos serviços e estado de activação constante (“doença da pressa”). As consequências desta situação são severas ao nível da saúde: ansiedade, alterações da concentração, perturbações do sono, irritabilidade, impaciência, incapacidade para escutar, diminuição da capacidade de trabalho (fazer mais do que uma coisa ao mesmo tempo, obsessão com o tempo, sentimentos crónicos de pressão temporal), humor depressivo, exaustão emocional e relações sociais empobrecidas.

Vários estudos têm demonstrado que o stress no trabalho está relacionado com a doença, e por consequência, com a menor produtividade, com o aumento do absentismo, dos acidentes de trabalho, dos erros de desempenho, invalidez, morte prematura e os problemas familiares.

Os estudos indicam que as instituições de saúde, especialmente os hospitais e os centros de saúde, constituem ambientes de trabalho stressantes, contendo características organizacionais geralmente associadas com o stress, como níveis múltiplos de autoridade, heterogeneidade do pessoal, interdependência das responsabilidades e especialização profissional. Mais se acrescenta que a responsabilidade por pessoas é geradora de maior stress do que a responsabilidade por coisas, incluindo esta a responsabilidade perante os doentes, famílias, equipa de trabalho e outros.

Perante as implicações para o bem-estar pessoal e profissional que uma síndrome de burnout implica, importa investir na prevenção. Para tal, alguns autores sugerem que se estabeleça, entre outros factores:
Comunicação eficaz que permita a ventilação dos sentimentos sem constrangimentos;
Feedback positivo, que consiste em reforçar o desempenho;
Promover a introspecção e a auto-avaliação dos níveis de stress;
Ter tempo dentro e fora do local de trabalho para si;
Ser capaz de distanciamento e diversão;
Manter uma atitude positiva e humor.

Em suma, a melhor forma de prevenção do burnout passa pelo estabelecimento de boas relações dentro de uma equipa de trabalho, onde cada um dos elementos sinta que pode confiar no outro em momentos de maior dificuldade, podendo assim obter apoio não só a nível profissional mas também emocional[1].


[1] Adaptado de Bernardo, A.; Rosado, J. & Salazar, H. (2006). Burnout e Auto-cuidados. In, A. Barbosa & I. Neto (eds.), Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: Núcleo de Cuidados Paliativos, Centro de Bioética, Faculdade de Medicina de Lisboa.

quinta-feira, 1 de abril de 2010

Medicina Geral e Familiar e Cuidados Paliativos: aliados ou rivais?


Em 2004, no V Encontro Conimbrigae Salus, a Dra. Isabel Neto, na altura pertencente à equipa de cuidados paliativos de Odivelas, argumentou que os cuidados paliativos se relacionam com os cuidados de saúde primários. Foram apresentados os seguintes motivos:

1. As doenças incuráveis (neoplasias, AVC, demências, etc) são uma realidade na prática dos Médicos de Família (MF);
2. Os cuidados paliativos não são apenas cuidados na agonia e, portanto, é também o MF que estará vocacionado para apoiar os doentes nestas situações;
3. O MF tem à partida integrado nos seus cuidados o acompanhamento da família no luto;
4. A medicina familiar corresponde ainda às necessidades dos doentes paliativos no que diz respeito à acessibilidade aos cuidados de saúde, que neste âmbito se devem concentrar no domicílio;
5. O MF pode actuar ao nível do controlo de sintomas.

In, Médico de Família, Março de 2004

No entanto pergunto: o que diferencia então um Médico de Família de um Médico numa Equipa de Cuidados Paliativos?

Na minha opinião existem pelo menos duas diferenças que importa realçar:
1. Formação;
2. Disponibilidade.

Constatamos que os cuidados paliativos assentam em quatro pilares – controlo de sintomas, comunicação adequada, apoio à família e trabalho em equipa. Qualquer uma destas áreas requer acções específicas e especializadas, sendo que estas só se obtêm através da formação e prática clínica. Não quero com isto afirmar que os nossos MF não têm formação nestas áreas. No entanto, existem muitas especificidades associadas ao fim de vida que nem sempre são convenientemente abordadas durante a formação clínica, muito devido ao ainda “tabu da morte”.
Nesse sentido, deveríamos diferenciar entre “cuidados paliativos generalistas”, aplicáveis a todos os quadros clínicos, independentemente da natureza ou estadio da doença, que qualquer MF poderá praticar desde que com formação básica, e “medicina paliativa especialista” que se centra em doentes com doença avançada, activa, progressiva e com prognóstico limitado. Neste último tipo de cuidados, os problemas do doente e da sua família são tão numerosos, graves ou difíceis de aliviar que requerem e intervenção de uma equipa especializada.
Por outro lado, os cuidados paliativos não advêm da “boa vontade”. Estou convicta que muitos dos nossos profissionais médicos desejariam prestar cuidados de maior proximidade aos seus utentes. No entanto, nem todos conseguem ter tempo disponível para realizar visitas domiciliárias aos utentes que delas necessitam, nem tão pouco estar disponíveis às 2h da manhã, quando o Sr. António tiver uma descompensação sintomática.

É por estes e muitos outros motivos que creio que a medicina geral e familiar assim como a medicina paliativa devem andar de “mãos dadas”, cada uma reconhecendo o valor e papel único da outra.

Cursos para voluntários em Cuidados Paliativos


A Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos (http://www.apcp.com.pt) irá organizar em 2010 dois cursos para voluntários em cuidados paliativos. Prevê-se a sua realização nas cidades de Lisboa, Porto e Santiago do Cacém.

sexta-feira, 12 de fevereiro de 2010

Se por um instante...


“Se por um instante Deus… me oferecesse mais um pouco de vida, não diria tudo o que penso, mas pensaria tudo o que digo.
Daria valor às coisas, não pelo que valem, mas pelo que significam.
Dormiria pouco, sonharia mais, entendo que por cada minuto que fechamos os olhos, perdemos sessenta segundos de luz.
Andaria quando os outros param, acordaria quando os outros dormem.
Ouviria quando os outros falam…
Se Deus me oferecesse um pouco de vida, vestir-me-ia de forma simples, deixando a descoberto, não apenas o meu corpo, mas também a minha alma.
Meu Deus, se eu tivesse um coração, escreveria o meu ódio sobre o gelo e esperaria que nascesse o Sol.
Pintaria com um sonho de Van Gogh sobre as estrelas de um poema de Benedetti, e uma canção de Serrat seria a serenata que ofereceria à Lua.
Regaria as rosas com as minhas lágrimas para sentir a dor dos seus espinhos e o beijo encarnado das suas pétalas…
Meu Deus, se eu tivesse um pouco de vida… Não deixaria passar um só dia sem dizer às pessoas de quem gosto que gosto delas. Convenceria cada mulher ou homem que é o meu favorito e viveria apaixonado pelo amor.
Aos homens provar-lhes-ia como estão equivocados ao pensar que deixam de se apaixonar quando envelhecem, sem saberem que envelhecem quando deixam de se apaixonar!
A uma criança, dar-lhe-ia asas, mas teria que aprender a voar sozinha.
Aos velhos, ensinar-lhes-ia que a morte não chega com a velhice, mas sim com o esquecimento.
Tantas coisas aprendi com vocês, os homens…
Aprendi que todo o mundo quer viver em cima da montanha, sem saber que a verdadeira felicidade está na forma de subir a encosta.
Aprendi que quando um recém-nascido aperta com a sua mão, pela primeira vez, o dedo do seu pai, o tem agarrado para sempre.
Aprendi que um homem só tem direito a olhar outro de cima para baixo quando vai ajudá-lo a levantar-se.
São tantas as coisas que pude aprender com vocês, mas não me hão-de servir realmente de muito, porque quando me guardarem dentro dessa maleta, infelizmente estarei morto…”

GABRIEL GARCIA MARQUEZ

sexta-feira, 22 de janeiro de 2010

Tratar a dor


Os planos de intervenção no caso do tratamento da dor incluem, geralmente, técnicas farmacológicas em combinação com estratégias psicológicas e outras.
Apesar de toda a panóplia de técnicas que podem ser utilizadas, as estratégias por si só não são suficientes, já que o mais importante é a atitude e confiança do sujeito acerca da intervenção que vai determinar a sua eficácia. Daí a importância de adaptarmos o plano de intervenção às características dos pacientes. Deste modo, o primeiro passo será informar os pacientes acerca dos resultados que podem esperar com a implementação de determinado tratamento.

Assim, devemos clarificar que, o objectivo da intervenção não é a redução da intensidade da dor per se (no caso das intervenções não farmacológicas), mas sim promover o desempenho de comportamentos que facilitam a recuperação, ensinar novos métodos para lidar com o desconforto, desfiguramento e, possivelmente, com a morte, manter o sentido de valor pessoal, restaurar as relações com os outros, reconceptualizar o significado da dor e, adquirir capacidade de controlo sobre esta.

Terapias farmacológicas
Os fármacos directamente utilizáveis em quadros de dor são os analgésicos. Estes podem dividir-se em três grandes grupos: não opiáceos, opiáceos e adjuvantes (fármacos que aliviam a dor em situações específicas, que controlam os efeitos secundários dos analgésicos ou que correspondam a medicação psicotrópica complementar). Os princípios que governam a utilização de analgésicos são:

Boca – a via oral é a privilegiada para os analgésicos incluindo os opióides fortes;

Relógio – os analgésicos são dados com regularidade e de forma profilática;

Escada – utilização da escada proposta pela Organização Mundial de Saúde. Se depois de se optimizar a dose de um fármaco este deixar de produzir analgesia, sobe-se para o degrau seguinte. Subjacente a este modelo de administração de fármacos está o conceito de “analgesia de largo espectro” – os fármacos de cada uma das três categorias analgésicas são usados adequadamente, isolados ou em associação, para maximizar o respectivo efeito.

Tratamento individualizado – a dose correcta é aquela que controla a dor. As doses devem ser gradualmente aumentadas até que a dor seja controlada ou, até que os efeitos secundários não justifiquem o aumento em escalada.

Terapias não farmacológicas
Em termos farmacológicos, por vezes, a dor é controlada através de antidepressivos e opióides, entre outros fármacos. Uma vez que a dor e a depressão co-existem frequentemente, a utilização de antidepressivos visa não só diminuir os sintomas associados à depressão, como também diminuir a dor, pois pensa-se que estes fármacos têm efeitos analgésicos ao actuarem nos substractos bioquímicos comuns às duas perturbações. No entanto, a utilização de antidepressivos, por si só, não ajuda a tratar a dor ou a depressão. Aliás, vários estudos demonstram que para o tratamento da depressão, a combinação entre psicoterapia e fármacos é mais eficaz, principalmente em casos de problemas complexos e elevado risco de recorrência, aumentando a eficácia da intervenção em 10-15%, comparativamente à utilização de medicamentos por si só. Também a utilização de opióides, por exemplo de morfina, acarreta vários efeitos secundários, tais como, depressão respiratória, náusea, sedação e obstipação que, se puderem ser evitados ou diminuídos, aumentam o bem-estar dos pacientes.

Ora, se existem outras formas de intervenção, nomeadamente psicológicas, que podem ser utilizadas nestes casos, prevenindo muitas destas complicações e aumentando a eficácia do tratamento [apenas 50% dos pacientes com dor crónica conseguem reduzi-la através de tratamentos puramente somáticos], porque não utilizá-las, principalmente se sabemos que a dor pode interferir no sono, apetite e na saúde em geral?

Controlo da dor - Modelo do portão


As doenças graves são acontecimentos ameaçadores e geralmente ambíguos (pela sua origem, desenvolvimento, tratamento, etc.), pelo que os pacientes terão de se basear em avaliações e interpretações subjectivas acerca da sua condição que, por sua vez, irão influenciar as respostas comportamentais e emocionais. Quando um paciente é diagnosticado com uma doença grave, como por exemplo cancro, ele irá estar mais sensível às alterações corporais e, guiado pela sua preocupação, observará o seu corpo à procura de novos sintomas, como é o caso da dor. Neste estado de constante vigilância da estimulação nociva e de preocupação, o limiar de tolerância à dor, por parte do paciente, será menor. Deste modo, podemos considerar a dor como um fenómeno subjectivo, cuja intensidade irá ser determinada por factores como, experiências anteriores, capacidade para compreender as causas e consequências da dor, assim como variáveis psicológicas, para além da estimulação sensorial (Quadro 2).

Melzack e Wall propuseram a teoria do portão, para a compreensão do fenómeno da dor, no qual salientam a importância dos factores psicológicos. Segundo estes autores a dor resulta da interacção entre componentes sensório-descriminativos (capacidade das vias da dor transmitirem informação temporal e espacial acerca de um estímulo nocivo), motivacional-afectivos (substrato de densas interconexões entre o sistema límbico e os sistemas moduladores da dor no cérebro) e cognitivo-avaliativos (torna-se aparente clinicamente pelas mudanças na dor que ocorrem quando o seu significado é alterado).

O “portão” estaria situado nos cornos dorsais da coluna vertebral que facilita ou inibe o fluxo de impulsos nervosos das fibras periféricas para o sistema nervoso central. Quando a quantidade de informação que passa através do portão excede um nível crítico, as áreas responsáveis pela experiência e resposta à dor são activadas. Pela acção do sistema nervoso central, o input somático vai ser modulado por factores cognitivos, afectivos e comportamentais, antes da dor ser percepcionada. Desta forma os factores psicológicos podem exacerbar (p.e. ansiedade) ou diminuir (p.e. capacidade de distracção) a experiência da dor.

A literatura demonstra que, enquanto a dor aguda se associa com estados de ansiedade, a dor crónica se relaciona com a depressão, provavelmente devido aos sentimentos de falta de controlo em relação à dor e ao desamparo aprendido. Por sua vez, os estados de depressão ou ansiedade podem exacerbar a dor experienciada, através dos mecanismos acima referidos.
É também de referir que nos pacientes em estado terminal, a dor pode ser exacerbada pelas dúvidas ou medos associados com a morte e o morrer. O aumento da intensidade da dor, por seu lado, desmoraliza ainda mais o paciente e a família que sentem que falharam nos seus cuidados.

Dor


Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com lesões dos tecidos, potenciais ou reais, ou descritas em termos dessas lesões. A dor deixou de ser apenas um sintoma, para ser de facto um problema que aflige muitas pessoas com doenças crónicas, incapacitantes e/ou terminais. No entanto, uma morte sem dor, não é uma utopia. Nas situações de doença terminal, a dor pode ser consequência da doença, dos tratamentos e medicação, da debilitação provocada pela doença, mas também pode ser elicitada por factores psicológicos, tais como por exemplo, a angústia de querer expressar os seus sentimentos e não ter apoio para tal. Deste modo, deve-se distinguir entre “nocicepção” e “dor”. A nocicepção refere-se à informação sensorial capaz de ser percepcionada como dor. Por outro lado, a dor pode ser relatada mesmo na ausência de estimulação nociceptiva. A dor é um fenómeno somato-psíquico modulado pelo humor do paciente, pela moral do paciente e, pelo significado que a dor assume para o paciente.

Para além disso, existem vários tipos de dor, sendo a principal distinção entre dor aguda e dor crónica (Quadro 1).

1. Dor aguda – Este tipo de dor tem uma duração inferior a 6 meses (p.e. dor de dentes). Regra geral, este tipo de dor é sintomática, a doença que a origina é causada por agentes externos e é de curta duração e, o tratamento pode eliminar os sintomas e curar a doença subjacente. É este tipo de dor que se aproxima mais da noção de nocicepção.

2. Dor crónica, periódica – É um tipo de dor aguda mas intermitente (p.e. cefaleias). A dor crónica periódica distingue-se da dor aguda, pois tem de ter uma duração superior a 6 meses, mas também pelo facto de não ser necessária a existência de uma lesão orgânica subjacente.

3. Dor crónica, progressiva – Este tipo de dor está associada a doenças graves como é o caso do cancro, SIDA, etc. e, pode ser uma indicação de que a doença está a progredir (embora não seja sempre o caso, já que a dor é um fenómeno multi-factorial).

4. Dor induzida experimentalmente – Estimulação nociceptiva induzida em laboratório, através de, por exemplo, choques eléctricos, calor e frio.

terça-feira, 12 de janeiro de 2010

Escala analgésica da OMS

Viver a vida no presente, como uma oferenda!!!

"Morre lentamente quem não viaja,
Quem não lê,
Quem não ouve música,
Quem destrói o seu amor-próprio,
Quem não se deixa ajudar.

Morre lentamente quem se transforma escravo do hábito,
Repetindo todos os dias o mesmo trajecto,
Quem não muda as marcas no supermercado,
não arrisca vestir uma cor nova,
não conversa com quem não conhece.

Morre lentamente quem evita uma paixão,
Quem prefere O "preto no branco"
E os "pontos nos is" a um turbilhão de emoções indomáveis,
Justamente as que resgatam brilho nos olhos,
Sorrisos e soluços, coração aos tropeços, sentimentos.

Morre lentamente quem não vira a mesa quando está infeliz no trabalho,
Quem não arrisca o certo pelo incerto atrás de um sonho,
Quem não se permite,
Uma vez na vida, fugir dos conselhos sensatos.

Morre lentamente quem passa os dias queixando-se da má sorte ou da Chuva incessante,
Desistindo de um projecto antes de iniciá-lo,
não perguntando sobre um assunto que desconhece
E não respondendo quando lhe indagam o que sabe.

Evitemos a morte em doses suaves,
Recordando sempre que estar vivo exige um esforço muito maior do que o
Simples acto de respirar.
Estejamos vivos, então!»

Pablo Neruda

Para Ler e Ver...

  • Amara, Como cuidar dos nossos
  • Marie de Hennezel, Arte de Morrer
  • Marie de Hennezel, Diálogos com a Morte
  • Mitch Albom, As Terças com Morrie
  • Morrie Schwartz, Amar e viver: Lições de um mestre inesquecível
  • Tsering Paldrom, Helena Atkin e Isabel Neto, A dignidade e o sentido da vida: reflexões sobre a nossa existência