Tratar a dor

Os planos de intervenção no caso do tratamento da dor incluem, geralmente, técnicas farmacológicas em combinação com estratégias psicológicas e outras.
Apesar de toda a panóplia de técnicas que podem ser utilizadas, as estratégias por si só não são suficientes, já que o mais importante é a atitude e confiança do sujeito acerca da intervenção que vai determinar a sua eficácia. Daí a importância de adaptarmos o plano de intervenção às características dos pacientes. Deste modo, o primeiro passo será informar os pacientes acerca dos resultados que podem esperar com a implementação de determinado tratamento.

Assim, devemos clarificar que, o objectivo da intervenção não é a redução da intensidade da dor per se (no caso das intervenções não farmacológicas), mas sim promover o desempenho de comportamentos que facilitam a recuperação, ensinar novos métodos para lidar com o desconforto, desfiguramento e, possivelmente, com a morte, manter o sentido de valor pessoal, restaurar as relações com os outros, reconceptualizar o significado da dor e, adquirir capacidade de controlo sobre esta.

Terapias farmacológicas
Os fármacos directamente utilizáveis em quadros de dor são os analgésicos. Estes podem dividir-se em três grandes grupos: não opiáceos, opiáceos e adjuvantes (fármacos que aliviam a dor em situações específicas, que controlam os efeitos secundários dos analgésicos ou que correspondam a medicação psicotrópica complementar). Os princípios que governam a utilização de analgésicos são:

Boca – a via oral é a privilegiada para os analgésicos incluindo os opióides fortes;

Relógio – os analgésicos são dados com regularidade e de forma profilática;

Escada – utilização da escada proposta pela Organização Mundial de Saúde. Se depois de se optimizar a dose de um fármaco este deixar de produzir analgesia, sobe-se para o degrau seguinte. Subjacente a este modelo de administração de fármacos está o conceito de “analgesia de largo espectro” – os fármacos de cada uma das três categorias analgésicas são usados adequadamente, isolados ou em associação, para maximizar o respectivo efeito.

Tratamento individualizado – a dose correcta é aquela que controla a dor. As doses devem ser gradualmente aumentadas até que a dor seja controlada ou, até que os efeitos secundários não justifiquem o aumento em escalada.

Terapias não farmacológicas
Em termos farmacológicos, por vezes, a dor é controlada através de antidepressivos e opióides, entre outros fármacos. Uma vez que a dor e a depressão co-existem frequentemente, a utilização de antidepressivos visa não só diminuir os sintomas associados à depressão, como também diminuir a dor, pois pensa-se que estes fármacos têm efeitos analgésicos ao actuarem nos substractos bioquímicos comuns às duas perturbações. No entanto, a utilização de antidepressivos, por si só, não ajuda a tratar a dor ou a depressão. Aliás, vários estudos demonstram que para o tratamento da depressão, a combinação entre psicoterapia e fármacos é mais eficaz, principalmente em casos de problemas complexos e elevado risco de recorrência, aumentando a eficácia da intervenção em 10-15%, comparativamente à utilização de medicamentos por si só. Também a utilização de opióides, por exemplo de morfina, acarreta vários efeitos secundários, tais como, depressão respiratória, náusea, sedação e obstipação que, se puderem ser evitados ou diminuídos, aumentam o bem-estar dos pacientes.

Ora, se existem outras formas de intervenção, nomeadamente psicológicas, que podem ser utilizadas nestes casos, prevenindo muitas destas complicações e aumentando a eficácia do tratamento [apenas 50% dos pacientes com dor crónica conseguem reduzi-la através de tratamentos puramente somáticos], porque não utilizá-las, principalmente se sabemos que a dor pode interferir no sono, apetite e na saúde em geral?

Controlo da dor - Modelo do portão

As doenças graves são acontecimentos ameaçadores e geralmente ambíguos (pela sua origem, desenvolvimento, tratamento, etc.), pelo que os pacientes terão de se basear em avaliações e interpretações subjectivas acerca da sua condição que, por sua vez, irão influenciar as respostas comportamentais e emocionais. Quando um paciente é diagnosticado com uma doença grave, como por exemplo cancro, ele irá estar mais sensível às alterações corporais e, guiado pela sua preocupação, observará o seu corpo à procura de novos sintomas, como é o caso da dor. Neste estado de constante vigilância da estimulação nociva e de preocupação, o limiar de tolerância à dor, por parte do paciente, será menor. Deste modo, podemos considerar a dor como um fenómeno subjectivo, cuja intensidade irá ser determinada por factores como, experiências anteriores, capacidade para compreender as causas e consequências da dor, assim como variáveis psicológicas, para além da estimulação sensorial (Quadro 2).

Melzack e Wall propuseram a teoria do portão, para a compreensão do fenómeno da dor, no qual salientam a importância dos factores psicológicos. Segundo estes autores a dor resulta da interacção entre componentes sensório-descriminativos (capacidade das vias da dor transmitirem informação temporal e espacial acerca de um estímulo nocivo), motivacional-afectivos (substrato de densas interconexões entre o sistema límbico e os sistemas moduladores da dor no cérebro) e cognitivo-avaliativos (torna-se aparente clinicamente pelas mudanças na dor que ocorrem quando o seu significado é alterado).

O “portão” estaria situado nos cornos dorsais da coluna vertebral que facilita ou inibe o fluxo de impulsos nervosos das fibras periféricas para o sistema nervoso central. Quando a quantidade de informação que passa através do portão excede um nível crítico, as áreas responsáveis pela experiência e resposta à dor são activadas. Pela acção do sistema nervoso central, o input somático vai ser modulado por factores cognitivos, afectivos e comportamentais, antes da dor ser percepcionada. Desta forma os factores psicológicos podem exacerbar (p.e. ansiedade) ou diminuir (p.e. capacidade de distracção) a experiência da dor.

A literatura demonstra que, enquanto a dor aguda se associa com estados de ansiedade, a dor crónica se relaciona com a depressão, provavelmente devido aos sentimentos de falta de controlo em relação à dor e ao desamparo aprendido. Por sua vez, os estados de depressão ou ansiedade podem exacerbar a dor experienciada, através dos mecanismos acima referidos.
É também de referir que nos pacientes em estado terminal, a dor pode ser exacerbada pelas dúvidas ou medos associados com a morte e o morrer. O aumento da intensidade da dor, por seu lado, desmoraliza ainda mais o paciente e a família que sentem que falharam nos seus cuidados.

Dor

Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com lesões dos tecidos, potenciais ou reais, ou descritas em termos dessas lesões. A dor deixou de ser apenas um sintoma, para ser de facto um problema que aflige muitas pessoas com doenças crónicas, incapacitantes e/ou terminais. No entanto, uma morte sem dor, não é uma utopia. Nas situações de doença terminal, a dor pode ser consequência da doença, dos tratamentos e medicação, da debilitação provocada pela doença, mas também pode ser elicitada por factores psicológicos, tais como por exemplo, a angústia de querer expressar os seus sentimentos e não ter apoio para tal. Deste modo, deve-se distinguir entre “nocicepção” e “dor”. A nocicepção refere-se à informação sensorial capaz de ser percepcionada como dor. Por outro lado, a dor pode ser relatada mesmo na ausência de estimulação nociceptiva. A dor é um fenómeno somato-psíquico modulado pelo humor do paciente, pela moral do paciente e, pelo significado que a dor assume para o paciente.

Para além disso, existem vários tipos de dor, sendo a principal distinção entre dor aguda e dor crónica (Quadro 1).

1. Dor aguda – Este tipo de dor tem uma duração inferior a 6 meses (p.e. dor de dentes). Regra geral, este tipo de dor é sintomática, a doença que a origina é causada por agentes externos e é de curta duração e, o tratamento pode eliminar os sintomas e curar a doença subjacente. É este tipo de dor que se aproxima mais da noção de nocicepção.

2. Dor crónica, periódica – É um tipo de dor aguda mas intermitente (p.e. cefaleias). A dor crónica periódica distingue-se da dor aguda, pois tem de ter uma duração superior a 6 meses, mas também pelo facto de não ser necessária a existência de uma lesão orgânica subjacente.

3. Dor crónica, progressiva – Este tipo de dor está associada a doenças graves como é o caso do cancro, SIDA, etc. e, pode ser uma indicação de que a doença está a progredir (embora não seja sempre o caso, já que a dor é um fenómeno multi-factorial).

4. Dor induzida experimentalmente – Estimulação nociceptiva induzida em laboratório, através de, por exemplo, choques eléctricos, calor e frio.

Escala analgésica da OMS

Viver a vida no presente, como uma oferenda!!!

"Morre lentamente quem não viaja,
Quem não lê,
Quem não ouve música,
Quem destrói o seu amor-próprio,
Quem não se deixa ajudar.

Morre lentamente quem se transforma escravo do hábito,
Repetindo todos os dias o mesmo trajecto,
Quem não muda as marcas no supermercado,
não arrisca vestir uma cor nova,
não conversa com quem não conhece.

Morre lentamente quem evita uma paixão,
Quem prefere O "preto no branco"
E os "pontos nos is" a um turbilhão de emoções indomáveis,
Justamente as que resgatam brilho nos olhos,
Sorrisos e soluços, coração aos tropeços, sentimentos.

Morre lentamente quem não vira a mesa quando está infeliz no trabalho,
Quem não arrisca o certo pelo incerto atrás de um sonho,
Quem não se permite,
Uma vez na vida, fugir dos conselhos sensatos.

Morre lentamente quem passa os dias queixando-se da má sorte ou da Chuva incessante,
Desistindo de um projecto antes de iniciá-lo,
não perguntando sobre um assunto que desconhece
E não respondendo quando lhe indagam o que sabe.

Evitemos a morte em doses suaves,
Recordando sempre que estar vivo exige um esforço muito maior do que o
Simples acto de respirar.
Estejamos vivos, então!»

Pablo Neruda

Porquê a morte?

Entidade temida por tantos e desejados por outros que tais. A morte é algo tão imprescindível à vida como o próprio nascimento. Nascemos, crescemos e morremos. Sem um fim não se pode falar em princípio.

Essa morte que os nossos antepassados encaravam como algo natural, prezado e velado tornou-se o inimigo público número um. Tornou-se um acontecimento vergonhoso, que é necessário esconder dos olhares públicos.

Passámos do morrer em casa, tal como acontecia quando os conhecimentos científicos eram menores (mas talvez a sabedoria fosse maior), para o desejo de morrer no hospital, onde ainda pensamos que a medicina actual poderá encurralar e enxotar a morte.

Passámos do morrer com alguma dignidade, no meio do que é nosso, e no meio daquilo que conseguimos alcançar na nossa vida, para irmos morrer numa cama de hospital, onde despimos não só a nossa roupa, mas onde somos também despidos de todo o nosso ser. É a morte moderna! A morte despersonalizada.

Muitas questões e dúvidas rodeiam a morte em si, embora o processo de morrer tenha alguns sinais bem identificados. Porquê agora? Porque não outro? Porquê assim? O que me irá acontecer? Será que há algo para além da vida? Será que estarei sozinho? Que sentido dar à minha vida na eminência da minha morte?

Estas questões são assustadoras porque não há respostas claras e objectivas. Trata-se de uma questão de fé e de esperança, aqui entendidas num aspecto espiritual e não tanto religioso. Alguém dizia “a morte é uma coisa chata mas que tem que ser vivida”. E é o mais certo.

Quase todos nós em algum momento da nossa existência dissemos mal da vida. São os impostos, as chatices com familiares e vizinhos, as coisas que nunca correm como nós queremos, as doenças. Em suma, nunca estamos satisfeitos com a nossa vida. Mas, salvo raras excepções existem pessoas que apesar de insatisfeitas com a vida, quando encaram a morte nos olhos querem fugir dela e regressar à vida que tinham, por muito má que seja. Talvez a solução para não se temer tanto a morte seja viver a vida. Viver cada dia como se fosse o último. E isto é o mais difícil. O mais fácil na vida, se pensarmos bem é morrer.

Marie de Hennezel afirma que a morte é o culminar da nossa vida, o grande ponto alto, e é a morte em si mesma que pode dar algum significado à vida de cada um. Mas porquê? É neste momento que, quando nos é dada a oportunidade, reflectimos sobre aquilo que nos é mais querido e aquilo que de mais importante fizemos. É nesta altura que as pequenas coisas se tornam grandiosas. Não será tanto se temos uma grande casa, ou um grande carro, ou tivemos um bom emprego. É sim pelo número de amigos que não nos deixam nesses momentos. Aquelas pessoas que inesperadamente nos contactam. Um sorriso dos filhos ou dos netos… uma gargalhada. Uma boa recordação.

Existem cinco palavras essenciais que quando são sinceras devem ser referidas quando sentimos (porque se sente) o aproximar da morte: Obrigado, Desculpa, Perdoo-te, Amo-te e Adeus. Não é fácil ter essa consciência dura ainda em vida de que a morte está a chegar. O ser capaz de dizer, a quem mais amamos, adeus. É difícil sim, mas acarreta uma grande paz pela consciencialização de que embora longa ou curta fizemos tudo o que havia ainda para fazer na nossa vida e que resolvemos todos os assuntos que tínhamos pendentes.

No entanto, nem todas as pessoas têm a capacidade para realizar este processo. É a espera de um milagre. A espera de que a ciência, hoje tão desenvolvida, possa ainda encontrar uma solução. A dificuldade em reconhecer que quando se chega a determinado ponto da deterioração da saúde e do próprio corpo, já não há volta a dar atrás. E é então nestes momentos, nestes últimos dias que a maior parte dos doentes, ou talvez mais as suas famílias, desejam e pedem para ir ao hospital… um “soro” vai ajudar, um pouco de oxigénio, ficar internado para melhorar…não é o tratamento em si que vai ajudar estas pessoas, mas sim a resposta ao pedido implícito: “não me deixe só”, “não me abandone”.
No entanto, é nos hospitais que os doentes ficam mais sozinhos e isolados, pois muitas vezes são “escondidos” nos quartos de isolamento, como se padecessem de alguma doença contagiosa, como se a morte fosse contagiosa.

Este medo da solidão e do isolamento está quase sempre presente na mente destes doentes. Adicionados ao medo e à incerteza que rodeia a morte surge o medo da noite. O dormir assemelha-se então a uma pequena morte e, as pessoas lutam contra essa necessidade biológica. Em termos psíquicos o resultado são as insónias, a maior agitação durante a noite e as chamadas constantes de um familiar mais próximo.

Sendo assim, socializar a morte, torná-la mais pública e não tão tabu, torna-se não um capricho mas sim um imperativo ético e moral. Isto porque ao haver este esforço por parte dos doentes, famílias, mas principalmente profissionais de saúde e a sociedade em geral, estamos a contribuir para que as pessoas morram melhor. Morrer melhor aqui significando como o morrer sem medo, aceitando este facto, com melhor controlo de vários sintomas e em paz.

Música

Para aqueles que solicitaram ouvir as músicas originais que inspiraram alguns dos posts anteriores, aqui ficam os vídeos.